A A A
Vragen? Bel ons!
0900 - 460 2 460
Of stuur een e-mail
info@hulpmiddelencentrum.nl

Aanvraagformulier AWBZ-uitleen

* = verplicht veld

Aanvrager
Naam *
Organisatie *
Telefoonnummer *
Emailadres *

Cliënt
Geslacht man vrouw *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Adres *
Postcode & woonplaats *
Telefoonnummer *
BSN-nummer
Zorgverzekeraar   *
Inschrijfnummer *
Geboortedatum *

Uitvoer
Handeling: Bezorgen
Ophalen
Omruilen *
Plaatsing hulpmiddel: Begane grond
Flat/bovenverdieping *
Bijzonderheden

Bedden Verpleegbed/seniorenbed
Electrisch hoog/laag bed
Kinderbed
Kraambed + ondersteek

AD Materiaal Standaard matras
preventief AD matras HMC
Statisch luchtwissel matras
Licht dynamisch luchtwissel matras
Sterk dynamisch luchtwissel matras
AD-Zitkussen gel
AD-Zitkussen foam

Risicoscore 0 - 8
8 - 12
12 - 20
> 20

Bereken hier uw risicoscore aan de hand van de scorelijst

Bed accessoires Bedheffer (papagaai) staand
Bedverlenger en opvulmatras
Infuusstandaard
Bedverhogers(klossen), 4 stuks
Dekensteun
Bedrugsteun
Bedleestafel
Glijzeil/Glijlaken

Liften Tillift passief
Tillift actief

Douche- en toiletartikelen    Douchestoel
Toiletstoel
Toiletverhoger
Badplank
Ondersteek

Loophulpmiddelen Rollator
Elleboogkrukken volwassen
Elleboogkrukken kind
Wandelstok 4 poot (eiffelkruk)
Looprek
Onderarmschaalkrukken
Okselkrukken

Overig Trippelstoel
Windring
Draaischijf

Rolstoelen Rolstoel
Gipssteun