Verlengen uitleen

Als u via de uitleen of uw zorgverzekeraar een hulpmiddel of meerdere hulpmiddelen leent, dan kunt u hieronder uw verlenging regelen.

* = verplicht veld

Hulpmiddel(en):

Voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum:

Huisnummer: *

Postcode: *

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Hoe lang denkt u het hulpmiddel nog nodig te hebben? *

korter dan 3 maanden
langer dan 3 maanden

Beantwoord onderstaande vragen als u gebruikt maakt van anti-decubitus materiaal

Bevalt het ad-materiaal?

Is er nog sprake van decubitus?

Zo ja, waar bevindt zich de decubitus?

Klik op versturen om te bevestigen dat u de uitleentermijn van dit product wil verlengen.

Hulp nodig?

Verlengen uitleen

Direct regelen

Hulp nodig?