Verlengen uitleen

Als u via de uitleen of uw zorgverzekeraar een hulpmiddel of meerdere hulpmiddelen leent, kunt u hieronder een verlenging aanvragen. De totale vergoede leentermijn hangt af van uw zorgverzekeraar en het betreffende hulpmiddel. Over het algemeen geldt er een maximale huurperiode via de zorgverzekeraar van 6 maanden. Door onderstaand formulier in te vullen kunt u gemakkelijk en snel een verlenging aanvragen. Wij nemen na ontvangst contact met u op.

* = verplicht veld

Hulpmiddel(en):

Voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum:

Huisnummer: *

Postcode: *

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Hoe lang denkt u het hulpmiddel nog nodig te hebben? *

korter dan 3 maanden
langer dan 3 maanden

Klik op versturen om te bevestigen dat u de uitleentermijn van dit product wil verlengen.